Vad är Acceptance and Commitment Therapy (ACT)?

Kristoffer Pettersson den 27 januari, 2021
I den här artikeln beskrivs grunderna i Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Centrala begrepp presenteras, såväl som några av de saker som kännetecknar det speciella terapeutiska förhållningssättet i metoden.

Acceptance and Commitment Therapy, förkortas "ACT" (uttalas som ett ord, inte A-C-T) är en modern form av beteendeterapi som har blivit alltmer populär de senaste 20 åren. Mängder av forskare och kliniker har bidragit till utvecklingen av ACT genom åren. Men störst betydelse för dess utveckling har Steven C. Hayes, Kelly G. Wilson och Kirk D. Strosahl haft. 

Acceptance and Commitment therapy (ACT) är en terapiform som, till skillnad från många andra psykoterapeutiska metoder, inte fokuserar på symtomreduktion. Istället syftar metoden till att hjälpa klienten att styra om sitt liv i riktning mot vad de innerst inne uppfattar som meningsfullt.

Det unika med ACT är att den står på en stabil filosofisk och teoretisk grund och utgår från principer som har gott stöd i grundforskning. Den teori som ACT utvecklats parallellt med kallas Relationsinramningsteori (Relational Frame Theory, RFT). Arbetssättet i ACT kännetecknas dessutom av en något annorlunda uppsättning upplevelsebaserade tekniker och övningar. I ACT är användningen av metaforer, paradoxer och mindfulnessövningar vanligt förekommande. Denna speciella kombination av filosofisk grundsyn, teoretisk stringens och metodmässiga kännetecken gör att det kan vara svårt att klassificera ACT. Många menar att ACT tillhör KBT-paraplyet, men psykoterapeuter med existentiell eller humanistisk grundsyn kan också känna igen sig i sättet att arbeta.

ACT kan tillämpas brett utifrån dess principer och arbetssättet är flexibelt på ett sätt som tillåter anpassning av metoden utifrån den specifika klientens behov. Detta gör att ACT kan användas för många olika problemområden. Inom den vetenskapliga inriktning som ACT vilar på, kontextuell beteendevetenskap, är det vanligt att kritisera diagnostiska system och hur de används inom ramen för psykisk ohälsa. Denna kritik handlar till stora delar om filosofiska och teoretiska invändningar mot det gängse sättet att definiera psykisk ohälsa. Den bärande idén i ACT är att alla människor riskerar att utveckla problematiska sätt att förhålla sig till egna psykologiska funktioner.

Trots att ACT har ett något problematiskt förhållande till det rådande sättet att förstå och utvärdera psykoterapier så har ändå ett stort antal randomiserade kontrollerade studier genomförts. ACT har exempelvis visat sig effektivt vid bland annat: depression, OCD, stressrelaterade problem, kronisk smärta, psykiskt lidande i samband med cancer, ångest, PTSD, anorexi, heroinmissbruk, marijuanamissbruk och till och med schizofreni. Starkast forskningsstöd har ACT vid behandling av långvarig smärta

Målet med ACT

Den målsättning som genomsyrar ACT är att hjälpa klienten att skapa ett rikt och meningsfullt liv. För att åstadkomma detta behöver klienten oftast öva på att förhålla sig öppet gentemot smärta och att betrakta psykologiska fenomen ifrån ett mer neutralt iakttagande perspektiv. Men i slutändan handlar allt i ACT om att hjälpa klienten att agera på vad de själva uppfattar som viktigt. Därför är ”ACT” en ganska bra förkortning, det handlar nämligen om att aktivt vidta åtgärder som leder i denna riktning. Självklart kommer vi att möta alla möjliga sorters hinder på vår resa genom livet. Dessa kan ta formen av inre händelser (tankar, känslor, bilder, impulser och minnen), eller så handlar det om yttre händelser (höga krav, destruktiva relationer, svek, förluster, bland annat) som hindrar våra handlingar. Det är dessa hinder som ACT syftar till att lära klienten att hantera, så att de i slutändan kan bli bättre på att agera i linje med egna värden.

Hälsosam normalitet

Till skillnad från många andra psykoterapimetoder är symtomreduktion inte ett av målen i ACT. Istället finns en genomgående kritik av det allmänt förhärskande synsättet som omger psykiskt fungerande. Detta synsätt kallas inom ACT för ”hälsosam normalitet”. Stora delar av samhället (och den kliniska psykologin) antar att människor till sin natur är psykiskt hälsosamma. Om allt bara är ”normalt” antas människor kunna utveckla ett hälsosamt förhållande till sitt inre och andra människor, utan att de behöver plågas av en massa jobbiga känslor. I detta perspektiv antas lidande vara något avvikande, ett tecken på att något inte står helt rätt till, i värsta fall en sjukdom med ett patologiskt förlopp som snabbt behöver åtgärdas.

Det finns flera anledningar att vara misstänksam mot detta antagande. Psykiatriska diagnoser tycks exempelvis vara ganska vanligt förekommande, och en stor del av befolkningen mår också dåligt på ett sätt som inte på ett enkelt vis låter sig klassificeras i diagnostiska termer. Människor tampas med allt från ensamhet, meningslöshet, existentiell ångest till skilsmässor och tristess. En häpnadsväckande stor del av befolkningen kommer dessutom någon gång under livet att må så pass dåligt att de tvivlar på om det verkligen är värt att existera. 

Rosa och gula ballonger med målade med glada ansikten

Destruktiv normalitet

Till skillnad från ovanstående synsätt vilar ACT på antagandet om ”destruktiv normalitet”. Detta uttryck kan till en början låta lite märkligt men det är faktiskt ganska träffande. Antagandet syftar på att varje normalt fungerande hjärna har en tendens att hamna i destruktiva mönster som skapar lidande för var och en av oss. Vidare är antagandet i ACT att det som är speciellt med den mänskliga hjärnan är dess förmåga att hantera abstrakta språkliga symboler, det vi till vardags kallar tänkande. En mer tekniskt term för detta är ”kognition”, men i ACT förklaras dessa processer med hjälp av relationsinramningsteori

I ACT brukar mänskligt språkande liknas vid ett tveeggat svärd. Å ena sidan är språket ett fantastiskt verktyg för att hantera problem och utmaningar i världen. Vi kan använda det till att konstruera modeller som förutsäger och förbereder oss för vad som kan ske i framtiden. Vi kan sprida kunskap till andra, kommunicera med människor på långa avstånd och till och med att lära av de som inte längre finns. 

Å andra sidan kan vi också använda vår språkliga förmåga till att sprida lögner, manipulera och lura andra. Och vi kan med tankens hjälp återuppleva smärta från vårt förflutna eller föreställa oss vad som komma skall. Vi kan också fastna i värderande jämförelser av oss själva eller andra i nuet på ett sätt som begränsar våra handlingar och leder oss in i destruktiva beteendemönster.

Språk och tänkande har helt enkelt en tendens att dominera vårt psykologiska fungerande i väldigt stor utsträckning, på gott och ont. Denna tendens kallas i ACT för fusion. Fusion betyder ungefär samma sak som ”smälta samman”. När språkliga processer styr våra handlingar på ett stelt och styrande sätt är det som att vi smälter samman med innehållet i dem. Mer om detta längre ner.

Mörkhyad kille som ser delar av sitt eget ansikte genom en skärva från en spegel

Upplevelsemässigt undvikande

En bieffekt av språkliga processer är också att de suger in oss i en kamp med oss själva. Språket gör det möjligt att värdera och jämföra även det som sker på insidan. Det är därför lätt hänt att hamna i en utdragen kamp med syfte att kontrollera upplevelser. Detta kallas i ACT för upplevelsemässigt undvikande

Logiken för denna process är något i stil med: om det är något vi inte gillar så är det bäst att försöka åtgärda det. I många fall har vi nytta av en sådan devis. Om vi stöter på ett problem utanför oss själva lyckas vi ofta göra något åt det. Det är därför inte särskilt konstigt att vi försöker tillämpa samma strategi på vårt inre. Problemet är att spelreglerna för vad som sker på insidan av huden tycks skilja sig på några avgörande sätt. Det är helt enkelt inte lika lätt att eliminera en känsla som det är att eliminera ett yttre störmoment. I värsta fall lockas vi in i en lång och utdragen kamp med vårt inre som både är krävande och inte särskilt framgångsrik. Och när vi ägnar en stor del av vår tid till att försöka bli av med en viss upplevelse så tenderar vårt liv att krympa och bli alltmer tomt. Här slår kontrollstrategin fel, istället för att lösa problemet så skapas ännu mer lidande. Det är som att kontrollstrategin som så ofta är användbar går i baklås.

Ett exempel på denna process går att se vid alla former av ångeststörningar. En person som lider av en ångeststörning har visserligen en hög grad av ångest, men det är inte det som är mest avgörande för att problemet kvarstår. Problemet med ångeststörningar är att den som lider hela tiden försöker göra saker för att slippa känna ångest. En person som lider av socialt ångestsyndrom kämpar för att inte göra bort sig. En person med tvångssyndrom utvecklar ritualer som syftar till att stävja tänkta faror. Alla ångestproblem följer samma mönster, undvikandet har tagit sådana proportioner att det i sig förorsakar lidande, förutom att det också vidmakthåller problematiken.

Självklart är upplevelsemässigt undvikande inte alltid destruktivt. Det vi vill göra i ACT är att hjälpa klienten att reda ut vilka undvikanden som är hjälpsamma och vilka som inte är det. I stundens hetta är det nämligen inte särskilt lätt att se detta med klara ögon på egen hand.

Ensam man som sitter på en bänk mot en mörk bakgrund

Interventioner

Som redan nämnts är målet med alla interventioner i ACT att hjälpa klienten att leva ett liv som går mer i linje med deras djupaste värden. Alla interventioner har detta som slutmål. Vägen dit kan dock vara krokig och vi kan behöva hantera en rad olika hinder längs vägen. 

I allmänhet behöver terapeuten inledningsvis stanna upp vid det faktum att klienten förmodligen är rätt insnärjd i sitt eget lidande. Ofta är det klientens försök att kontrollera och bli av med upplevelser som föranleder att de söker hjälp för sina problem. I själva verket kan handlingen att söka hjälp ses som en del av den övergripande strategin att ”slippa känna”. 

Kreativ hopplöshet

En första intervention i ACT riktar sig därför mot att hjälpa klienten att utvärdera sina egna kontrollstrategier. Detta görs med hjälp av en intervention som kallas kreativ hopplöshet. Detta begrepp vållar ibland en del funderingar. Många reagerar med att hopplöshet inte alls låter som något positivt. Men det är faktiskt inte så konstigt som det låter. Klienten upplever vanligtvis en ganska hög grad av hopplöshet inför att kontrollera sina upplevelser. Konstigt vore det ju annars, om de hade lyckats med sina ansträngningar så vore det ju ingen poäng med att söka hjälp. Vändningen kommer när terapeuten hjälper klienten att se hur denna upplevelse kanske säger något viktigt, det kanske är så att det är fullt rimligt att uppleva hopplöshet inför en strävan som inte är framgångsrik. Och till råga på allt har ansträngningar ofta ett högt pris, livskvaliteten har blivit lidande. Det är här en ny möjlighet kan uppenbara sig, det kreativa i kreativ hopplöshet. Kanske går det att minska graden av kontroll och istället fokusera på att göra sådant som ger mening till tillvaron. Men kreativ hopplöshet är bara det första steget. En rad andra interventioner kan användas för att hjälpa klienten att åstadkomma detta.

Det kliniska arbetet i ACT brukar vanligen organiseras utifrån sex kärnprocesser. Dessa presenteras grafiskt i form av en hexagon enligt bilden nedan. Tillsammans utgör processerna det som inom ACT kallas psykologisk flexibilitet

Grafisk illustration av de sex kärnprocesserna i Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Acceptans, Defusion, Flexibel kontakt med nuet, själv-som-kontext, värden och ändamålsenligt handlande

Varje process har ett antal specifika interventioner som tillämpas baserat på klientens behov. Här följer en sammanfattning av de olika processerna

Acceptans

Acceptans lärs ut som ett alternativ till upplevelsemässigt undvikande. Med acceptans avses en aktiv och medveten omfamningen av upplevelser utan onödiga försök att ändra dessa, särskilt när det skulle kunna skapa problem i livet. Acceptans i ACT är inte ett mål i sig. Acceptans (likväl som de övriga processerna) används för att öka kontakten med värden och för att möjliggöra handlingar i linje med dessa.

Defusion

Defusion syftar till att ändra funktionen hos tankar och andra former av psykologiska händelser, snarare än att ändra deras innehåll. Med andra ord syftar defusion till människors förhållande till tankar genom att skapa förutsättningar för att deras kraft och destruktiva krafter minskar. Effekten av defusion är att trovärdigheten hos tankar minskar, snarare än förekomsten av dem. Precis som för acceptans är poängen med detta att det skapar en ökad frihet och flexibilitet att agera i linje med värden.

Flexibel kontakt med nuet

Ytterligare en avgörande process för att möjliggöra värdebaserade handlingar är flexibel kontakt med nuet. Målet med denna process är att hjälpa klienten att uppleva nuet mer direkt så att deras beteende blir mer flexibelt och anpassat utifrån rådande omständigheter. Klienten uppmuntras att notera sina sinnesförnimmelser (själv som process). 

Själv-som-kontext

I takt med att människor lär sig att relatera sig själv i förhållande till andra uppstår gradvis möjligheten att notera egna upplevelser från ett neutralt iakttagande perspektiv. Denna position kallas i ACT för själv-som-kontext. Processen brukar uppfattas som svår att få grepp om, vilket delvis har att göra med att den inte låter sig fångas så lätt i verbala beskrivningar. Det är betydligt lättare att beskriva den i metaforiska termer. Om allt det du upplever (tankar, känslor, minnen, impulser osv.) är som moln på himlen, då är själv-som-kontext själva himlen. Själv-som-kontext är alltså ett slags perspektiv där allt som försegår inom dig kan noteras. Från denna synvinkel går det att vara medveten om allt som flyter förbi i upplevelsefältet utan att haka fast eller fångas i det. 

Värden

Värden är allt det klienten uppfattar som viktigt att sträva mot i livet. I ACT är det vanligt att skilja mellan värden och mål. Mål är, i jämförelse med värden, ett mer specifikt önskat utfall. Värden å andra sidan är ständigt pågående önskvärda kvaliteter i våra handlingar. Ett exempel får illustrera: att ”få barn” är ett tydligt exempel på ett mål, det går att checka av, medan ”vara en god förälder” är ett exempel på värde. Att vara en god förälder har potentialen att vara relevant över hela livsloppet och olika former av handlingar kan kopplas till värdet beroende på vad situationen över tid kräver. Poängen med värden är att de ska kunna vägleda en mängd olika handlingar på ett flexibelt sätt i riktning mot ökad meningsfullhet och vitalitet i livet.

Ändamålsenligt handlande

Slutligen, ändamålsenliga handlingar, som är den beteendemässiga följden av värden, handlar om att agera på ett sätt som överensstämmer med värden. Vid arbete med denna process använder sig terapeuten av i stort sett vilka interventioner som helst för att underlätta och stödja klienten att ta steg i riktning mot ökad meningsfullhet. I detta arbete kan även målsättningar vara användbara, de kan ge riktning åt arbetet i ett kortare perspektiv. Men terapeuten är noga med att hela tiden lyfta blicken för att stämma av att riktningen fortsatt går i linje med värden.

Sammantaget syftar alla dessa sex kärnprocesser till utvecklingen av psykologisk flexibilitet. Arbetssättet är också flexibelt och anpassas utifrån klientens olika utmaningar. För vissa personer är någon enstaka process viktigare än andra, men för många är samtliga processer av betydelse för ökad förmåga till psykologisk flexibilitet.

Nyfiken på att lära dig mer?

Kolla in våra kurser

Läs mer

Det terapeutiska förhållningssättet i ACT

En bärande tanke i ACT är att alla människor, såväl klient som terapeut, behöver förhålla sig till de psykologiska processer som kan skapa lidande i livet, det som ovan kallades ”destruktiv normalitet”. Denna inställning får tydliga implikationer på det terapeutiska förhållningssätt som kännetecknar ACT. Det finns mycket att säga om detta område, här kommer ett axplock av några saker jag uppfattar som extra viktiga.

Smärtan är inte fienden

Även för den som håller med om att undvikande ofta är problematiskt är det lätt hänt att ryckas med i klientens (eller terapeutens egna) kontrollstrategier och börja agera som att målet är att framkalla ett visst känslomässigt tillstånd. I arbetet med ACT behöver vi hela tiden vara på vår vakt inför denna fara. Vi behöver påminna oss själva om vad syftet med arbetet är, särskilt när klienten konfronteras med alla de svåra känslor som är förknippade med utveckling och växande. Vi behöver välkomna alla upplevelser, även frustration, förvirring, ilska och ångest. Försök att se dem som tillfällen att öva på nya förhållningssätt.

Visa istället för att berätta

Människor kan lära sig på två olika sätt, endera genom intellektuella resonemang eller genom direkt erfarenhet. Båda två är av värde. Men en grundidé i ACT är att människor ofta överutnyttjar intellektuella resonemang, på bekostnad av att uppmärksamma vad som faktiskt sker i den direkta omgivningen. Därför betonar ACT upplevelsebaserade övningar som ett sätt att åstadkomma ett förändrat perspektiv på psykologiska fenomen. Detta kan vara en utmaning för terapeuter som inte är vana vid det angreppssättet. Terapeuten behöver vänja sig vid att åskådliggöra budskap via upplevelsebaserade övningar som kanske inte förklaras explicit, åtminstone inte på förhand. Terapeuter vittnar ofta om en viss grad av osäkerhet när de börjar tillämpa detta förhållningssätt. Men efterhand brukar det lossna och möjliggör då en ökad förmåga att lita till att klienten faktiskt kan dra egna slutsatser av interventionerna.

Argumentera inte

Denna punkt hänger ihop med ovanstående. Ibland landar interventioner på oväntade sätt. Klienten kanske tolkar en specifik metafor på ett helt annat sätt än terapeuten. Det kan vara lockande att korrigera eller argumentera för ett visst sätt att förstå interventionen. Men en terapeut som hakar upp sig på ord och börjar argumentera emot klienten modellerar snarast en bristande psykologisk flexibilitet, vilket inte nödvändigtvis är klienten till hjälp. Terapeuten kan i dessa lägen behöva tillämpa samma förhållningssätt till sina tankar som klienten, det vill säga defusionera till innehållet och istället välja handlingar baserat på om de gagnar klienten eller inte. 

Klargör egna värden

Människor som har valt att ägna sitt yrkesliv åt att hjälpa andra gör oftast detta baserat på en egen uppsättning värden. Det är dessa värden som skapar engagemang för uppgiften och i bästa fall vägleder de handlingar på ett flexibelt och hjälpsamt sätt. Men många gånger har även terapeuten en grumlig bild av vad som egentligen är viktigt. Terapeuten kan behöva ta sig en titt på hur de uppfattar sitt eget uppdrag, vad är egentligen poängen med det arbete som utförs? En tydlighet om egna värden som vägleder det terapeutiska arbetet kan förebygga en hel del problem som kan uppstå. I vissa fall kan det också vara av värde att deklarera egna värden till klienten, de är trots allt inblandade i det du gör och att explicit klargöra dessa kan också vara ett effektivt sätt att modellera poängen med ACT.

Sammanfattning

ACT är på många sätt en komplex terapiform att få grepp om. Den bygger på en speciell filosofisk och teoretisk grund samt utgår från vissa antaganden som går på tvärs med gängse uppfattningar om psykiskt lidande. ACT kan också vara en svår metod att lära sig eftersom den är icke-linjär och flexibel, vilket ställer vissa krav på den som väljer att tillämpa metoden. Men den har å andra sidan också en förmåga att på ett personligt plan bidra till växande och utveckling även för dig som utövare.

Om du vill lära dig mer om ACT så erbjuder vi på Mendeleo kurser både på grundläggande och mer avancerad nivå. Du kan också vända dig till oss för handledning i metoden.

Artikeln är skriven av Kristoffer Pettersson
Kristoffer Pettersson är legitimerad psykolog med lång erfarenhet av kliniskt behandlingsarbete, handledning och utbildning. Sedan 2020 driver han Mendeleo tillsammans med Kristin Hägglöf och Elin Wesslander.

Hans intressen inom klinisk psykologi spänner över ett brett område. Han har sin grundutbildning i kognitiv beteendeterapi (kbt) men har också fördjupat sig i affektfokuserad psykoterapi. Förutom att arbeta på Mendeleo doktorerar han på Mälardalens högskola.

Kommentarer

  1. Glädjer mig att lyssna till din undervisning och det har gett mig nystart, Önskar mer att fördjupa mig men det kommer inom tid, tackar för fina förslag och skall läsa in de böcker du rekommenderat.

  2. Tack själv Love, kul att du vill lära dig om ACT och att du är med på utbildningen! Ses snart igen!

Lämna ett svar till Love Blom Avbryt svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Liknande artiklar

info@mendeleo.se
Kristin Hägglöf
070 - 144 80 68
Kristoffer Pettersson
073 - 556 37 48
Elin Wesslander
073 - 423 37 52
Logotyp för Mendeleo AB, föreställer ett stort M med texten Mendeleo utbildning - Företaget tillhandahåller fortbildande insatser med fokus på tillämpad psykologi för yrkesverksamma inom vård och omsorg.
cloud-checkpicturephone-handsetmap-markerscreenthumbs-uplist